„Arm im Beutel, krank im Herzen“

Warum arme Menschen kränker sind als reiche - und was dagegen getan werden muss
Der Autor des Textes, Gerhard Trabert, bei der medizinischen Versorgung einer Obdachlosen. Foto: dpa/ Boris Roessler
Der Autor des Textes, Gerhard Trabert, bei der medizinischen Versorgung einer Obdachlosen. Foto: dpa/ Boris Roessler
Armut vergrößert das Risiko, krank zu werden. Dafür verantwortlich sind aber nicht nur der individuelle Lebensstil, sondern auch gesellschaftliche Strukturen, meint Gerhard Trabert. Er ist Arzt, Professor für Sozialmedizin und Sozialpsychatrie und Vorsitzender des Vereins Armut und Gesundheit. Er fordert eine neue Struktur der medizinischen Versorgung.

Armut und deren Beziehung, deren Auswirkungen auf die Gesundheit, auf die Entstehung von Krankheit ist im Zusammenhang der Armutsdebatte immer noch ein unterschätztes und vernachlässigtes Teilgebiet. Armut bedeutet in Deutschland, einem der reichsten Länder der Erde, nämlich nicht nur einen Verzicht auf Konsumgüter, auf Annehmlichkeiten und auf gesellschaftliche Teilhabe. Sie geht häufig mit physischem und psychischem Leid einher, mit höheren Erkrankungsraten, bis zu einer signifikant geringeren Lebenserwartung.

Doch wie wird Armut definiert? Grundsätzlich unterscheidet man absolute Armut, die die physische Existenz bedroht, von relativer Armut. Letztere orientiert sich schwerpunktmäßig an der finanziellen Ausstattung. Es wird daher von Einkommensarmut gesprochen. Danach gilt als armutsgefährdet, wer 60 Prozent oder weniger des durchschnittlichen monatlichen Haushaltseinkommens eines Landes besitzt. In Deutschland entsprach dies 2015 etwa einem Einkommen von 942 Euro für Singles, 1413 Euro für einen Paarhaushalt und 1225 Euro für Alleinerziehende mit einem Kind. Liegt das Einkommen bei 40 Prozent des durchschnittlichen monatlichen Haushalteinkommens oder darunter, spricht man von strenger Armut.

Nach Berechnungen des Armutsberichtes des Paritätischen Wohlfahrtsbandes aus dem Jahre 2017 für das Berechnungsjahr 2015 lag die Armutsquote in Deutschland bei 15,7 Prozent. Damit sind rund 12,5 Millionen Menschen von Armut betroffen. Die Kinderarmut hat ein Rekordhoch von 19,2 Prozent erreicht. Die Altersarmutsquote (über 65-Jährige) liegt bei 14,3 Prozent. Seit 2006 ist somit die Armut bei den älteren Mitmenschen um 37,5 Prozent gestiegen. 42,3 Prozent der Alleinerziehenden und 15,5 Prozent der Paarhaushalte von drei und mehr Kindern sind einkommensarm. Bei den erwerbslosen Mitbürgern gilt das für 58,7 Prozent.

In Deutschland sind also Kinder und Jugendliche, alleinerziehende Elternteile (in der Regel Mütter), Familien mit mehr als drei Kindern, arbeitslose Menschen, ausländische Mitbürger sowie in Zukunft verstärkt alte Menschen, chronisch Kranke und Behinderte besonders von Einkommensarmut betroffen. Statistisch nicht erfasst sind wohnungslose Menschen, papierlose (illegalisierte) Menschen, nicht krankenversicherte EU-Bürger besonders aus Osteuropa.

Schon Goethe stellte fest: „Arm im Beutel, krank am Herzen.“ Dass es einen Zusammenhang zwischen sozialer Lage und Krankheit gibt, haben zahlreiche sozial- und naturwissenschaftliche Untersuchungen belegt. Dabei spielt unter anderem die Frage ein Rolle, ob Kranke eher verarmen (Selektionseffekt) oder ob Arme eher erkranken (Kausationseffekt). Verschiedene Untersuchungen deuten darauf hin, dass bei Erwachsenen vorwiegend eine soziale Selektion vorliegt (chronisch schlechte Gesundheit erhöht das Armutsrisiko). Bei Kindern liegen hingegen Hinweise für einen Kausationseffekt vor, das bedeutet: Wer in Armut aufwächst, hat als Erwachsener eine schlechtere Gesundheit.

Konkrete Zusammenhänge zwischen dem sozialen Status und Krankheit konnten zum Beispiel für das Auftreten von koronaren Herzkrankheiten (Herzinfarkt - 2-3fach erhöhtes Risiko), Schlaganfall (ebenfalls 2-3fach erhöhtes Risiko), Krebserkrankungen und Lebererkrankungen festgestellt werden. Erkrankungen der Verdauungsorgane (Magengeschwüre) und der Atmungsorgane (Lungenentzündungen, chronische Bronchitis) findet man ebenfalls häufiger als im Bevölkerungsdurchschnitt. Des Weiteren ist die Infektanfälligkeit erhöht. Bei von Armut betroffenen Kindern treten gehäuft Zahnerkrankungen und psychosomatische Beschwerdekomplexe auf. Zusätzlich zum Kontext der Psychosomatik treten psychiatrische Erkrankungen in den Vordergrund, und hier besonders Depressionen bis zum Suizid. Armut verursacht Stress und die damit assoziierten Erkrankungen. Neben der Morbidität ist auch die Mortalität von Armut betroffener Menschen in unserer Gesellschaft erhöht. So besteht ein Lebenserwartungsunterschied von elf Jahren bei den Männern und von acht Jahren bei den Frauen zwischen dem reichsten und dem ärmsten Viertel der deutschen Bevölkerung.

Die Daten des Sozialberichtes-Datenreport 2011 bestätigen diese signifikant niedrigere Lebenserwartung Armutsbetroffener. 31 Prozent der von Einkommensarmut betroffenen Männer erreicht nicht das 65. Lebensjahr. Im Hinblick auf die Zahlen zur „gesunden Lebenserwartung“ liegt der Unterschied zwischen der „Armutsgruppe“ (Einkommen <60%) zur="" reichtumsgruppe="" einkommen="">150% in Bezug zum Durchschnittseinkommen) bei den Frauen bei 10,2 Jahren und bei den Männern bei 14,3 Jahren.

Arm zu sein bedeutet, einer großen psychosozialen Belastung ausgesetzt zu sein, besonders in unserer leistungsbezogenen Gesellschaft. Erschwerend kommt hinzu, dass es immer noch eine Unkultur der Diffamierung und Schuldzuweisung gegenüber sozial benachteiligten Menschen gibt, die häufig zu einem ausgeprägten Selbstwertverlust der Betroffenen führt.

Was beeinflusst, bestimmt die Gesundheit von Menschen, die von sozialer Benachteiligung betroffen sind? Was sind Gesundheitsrisikofaktoren? Natürlich ist von einem multikausalen Geschehen auszugehen. Individuelles Risikoverhalten (Ernähungsgewohnheiten, Zigarettenkonsum, Alkoholkonsum, Bewegungsmangel), Belastungen durch Arbeit oder auch Arbeitslosigkeit, einschneidende Lebensereignisse (Trennung, Scheidung, Tod des Partners usw.), Wohnort und damit einhergehenden Umweltbelastungen (Lärm, Luftverschmutzung), Bildung, aber auch gesellschaftsstrukturelle Faktoren sind beeinflussende, bestimmende Parameter.

Als Lösung des Problems wird häufig die Bildungsförderung gesehen. Das Armutsphänomen wird dadurch individualisiert und als Mangel oder Defizit des einzelnen Betroffenen beschrieben. Gesellschaftliche Mechanismen werden so negiert, oder es wird zumindest davon abgelenkt. Die Gesundheitsrisikofaktoren „Soziale Transferleistungen“ und „Gesundheitsversorgungssystem“ werden immer noch zu selten hinterfragt und kritisch reflektiert. Dabei wird seit 1989 das gesundheitliche Solidarprinzip ausgehöhlt und teilweise abgeschafft. Zuzahlungen und Zusatzbeiträge, Eigenbeteiligungen, komplizierte administrative Antragsverfahren behindern und verhindern den Zugang zum Gesundheitsversorgungssystem. Hieraus folgt die Erkenntnis: Die derzeitige Gesundheitsversorgung von zahlreichen Bevölkerungsgruppen ist absolut unzureichend.Zahnbehandlungen, notwendige Brillenanschaffungen, Hörgerätezusatzmaterialien (Hörgerätebatterien), physikalische Maßnahmen, um nur einige wenige zu benennen, sind für von Armut betroffene Menschen nicht finanzierbar!

Das notwendige Geld kann vom Hartz IV-Satz in Höhe von 409 Euro nicht angespart werden. Diese zur gesellschaftlichen Teilhabe unbedingt notwendigen Hilfsmittel und medizinischen Maßnahmen müssen bei der Regelsatzberechnung des Arbeitslosengeldes 2 berücksichtigt werden. Derzeit liegt das Gesundheitsbudget innerhalb des Regelsatzes bei 17,50 Euro - für eine sinnvolle und notwendige Gesundheitsfürsorge ist das zu wenig.

Was ist zu tun? Untersucht man das Gesundheitsverhalten der von Armut betroffenen Menschen, so fällt auf, dass sie das bestehende medizinische Angebot auch aus den oben beschriebenen Gründen nicht ausreichend wahrnehmen und dass das medizinische Versorgungssystem diese Mitmenschen nicht mehr erreicht. Präventive Gesundheitsangebote, wie etwa Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen, werden seltener wahrgenommen. Viele Angebote sind für die Betroffenen zu „hochschwellig“.

Deshalb muss über eine Umstrukturierung der medizinischen Versorgung nachgedacht werden. Die klassische „Komm-Struktur“ im ärztlichen Bereich (Patient kommt zum Arzt) ist durch eine „Geh-Struktur“ zu ergänzen. Ein gemeinsames niedrigschwelliges Versorgungs-angebot von Sozialarbeit und Medizin „vor Ort“, also innerhalb sozialer Brennpunkte, Wohnungsloseneinrichtungen, Drogenberatungsstellen, Arbeitsämter, Schulen, Kindergärten wurde partiell in den vergangenen Jahren an verschiedenen Orten eingeführt und von der Zielgruppe angenommen. Doch nicht nur auf der praktischen Ebene muss gehandelt werden. Auch die gesellschaftsstrukturellen Verursachungsmechanismen sind zu benennen, zu kritisieren und zu beheben. Gesetzestexte, Bestimmungen und Handlungsanweisungen müssen verändert werden, um nachhaltig eine bessere Versorgung zu schaffen.

Der dänische Therapeut Jesper Juul hat einen interessanten Begriff in die deutsche Sprache eingeführt, den Begriff der Gleichwürdigkeit. Er benutzt diesen im Beziehungskontext zwischen Eltern und ihren Kindern. In der deutschen Sprache gibt es ihn nicht, wohl aber in anderen Sprachen. Für mich drückt dieser Begriff eine fundamentale menschliche Beziehungs- und Kommunikationsebene aus. Menschen in Würde zu begegnen und ihnen damit ein Stück Würde, die bei armen Menschen oft verloren gegangen ist, wieder zurückzugeben. Diese Würde spiegelt sich gerade auch in einer für jedermann, unabhängig seines sozialen Status’, zugänglichen und umfassenden Gesundheitsversorgung wider.

Richard Wilkinson und Kate Pickett (2009) veröffentlichten im Jahre 2009 die wissenschaftlichen Expertise „The Spirit Level. Why More Equal Societies Almost Always Do Better“. Darin belegen die Autoren, anhand zahlreicher fundierter wissenschaftlicher Analysen, dass mit zunehmender Ungleichverteilung der vorhandenen gesellschaftlichen Ressourcen, bei Armen, wie interessanterweise auch bei Reichen, die Problemkonstellationen steigen. Physische sowie psychische und soziale Probleme wie Stress, Depressionen, Gewalt, Konkurrenz, soziale Verwahrlosung und eine geringere Lebenserwartung nehmen zu.

Mehr Gleichheit hingegen fördert das gegenseitige Vertrauen, mit der Folge, dass die Menschen glücklicher sind. Damit steigt in allen gesellschaftlichen Klassen die Lebenserwartung, es gibt weniger Depressionen und Gewalt. Das sinngemäße Fazit der Autoren lautet: Wir benötigen nicht mehr Wachstum, sondern mehr Gleichheit. Die Freiheit ist in einem Land wichtig, aber die Bewährungsprobe der Freiheit ist soziale Gerechtigkeit. Und diese nimmt in den letzten Jahren in Deutschland deutlich ab. Dies darf nicht hingenommen und akzeptiert werden.

Gerhard Trabert

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